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前幾天台大醫院的器官移植事件

致五位器官受捐者有感染到AIDS的風險

社會上意論紛紛

此時的我

也表示一點看法

 

捐贈者是HIV陽性

還完成器官捐贈

的確是世界罕見

為什麼

因為根本不允許發生啊

 

報導說除了5位受捐者

還有47位或更多的醫護人員有接觸捐贈者

也有感染的危險

再加上相關人員

好幾十位的team

竟然沒有人能發現或阻止悲劇的發生

而傾向把所有責任都推給協調師一個人

彷彿其他沒有任何人有疏失和責任一樣

實在是可笑可悲和可惡

 

一個這麼重要的檢驗報告

檢驗員發現時就該慎重其事地告訴協調師

不可進行移植動作

協調師即應通知team

所有動作不可行

即便動作在進行中

參與的層層醫師和主持醫師

每個人都應該確認檢驗報告

麻醉醫師也該確認

這麼多人之中

只要有一個人有確認報告

手術就不會進行

偏偏每個人都應該做的事情

沒有一個人有去做

所以錯誤不是第一個環節出錯

是往後每一個環節都疏失

理當每一經手的醫護人員都要check的動作

沒有一個人做到

這樣

全怪罪協調師

合理嗎?

 

一個run了十多年的程序

竟然會出這麼大的錯誤

不可能只是一個人的問題

而是整個體系的問題

甚至衛生署的評鑑制度如何讓移植團隊過關的

是否有確實執行評鑑

都該檢討

 

勇於認錯

深切檢討

勇於改過

再現良善

才是應有的態度

如果竟是一味的逃避遮掩

笑死人了

 

也許將有人要面對司法

那將是無盡的精神時間和體力上的折磨

但是又何奈

犯錯就得面對

又有人說司法的程序冗長太可怕

那是司法該改革的問題

不是卸責無愧的理由啊

 

如果卸責是社會大眾可以接受的

醫德還剩多少

又有多少民眾可以信任我們的醫療品質呢?

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